策划人语：互联网科技已经成为保险业发展的重要助推器。保险科技的应用增强了保险机构管控风险的能力，在大数据等先进科技织就的“天网”下，保险欺诈逐渐无处遁形。但是，正如一枚硬币的两面，保险科技在为行业带来助益的同时，也产生了新的风险。这就需要监管与时俱进地推进工作，在产品创新和风险防范之间划定合适边界。

　　近日，某互联网保险平台发现，十几个来自同一地区、年龄相仿的年轻人几乎在同一时间购买了同一款医疗险，并在同一时间以相似的理由提出理赔申请。该平台通过数据分析判断这些异常现象具有非常明显的保险欺诈特征。

　　伴随着保险业快速发展，保险欺诈风险日益突出。

　　保险欺诈不仅侵害保险消费者的合法权益，还会给保险公司的经营活动造成巨大损失。防范和化解保险欺诈风险，是维护保险市场正常秩序和推动行业健康发展的必然要求。

　　近日，保监会发布《反保险欺诈指引（征求意见稿）》及《反保险欺诈应用指引第1号：车险反欺诈指引（征求意见稿）》。从文件内容来看，以大数据为代表的保险科技将会在今后反保险欺诈活动中发挥更大的作用，为保险机构反欺诈筑起可靠的“防火墙”。

　　车险是重灾区

　　记者通过对2016年多个省市保险欺诈案件的发生情况进行不完全梳理发现，谈论日益严重的保险欺诈风险，绝非危言耸听。2016年，宁夏回族自治区全区共发生涉嫌保险欺诈案件近2000件，涉案金额超过6000万元。陕西省保险行业协会的通报结果显示，2016年陕西省涉嫌保险欺诈案件共1864起，涉案总额8961.8万余元。而在内蒙古自治区，2016年共有22家财产保险公司共计有效排查涉嫌保险欺诈的高风险案件5257起，涉案金额总计20739.79万元。

　　车险是保险欺诈的重灾区。根据对保险诈骗司法案件的有关数据统计，车险欺诈在全国保险欺诈发案数量中占比高达80%。从陕西省保险行业协会的通报结果来看，在共计1864起涉嫌保险欺诈案件中，车险案件共有1782起，占案件总量的95.60%，车险欺诈案件涉案金额7925万余元，占涉案总金额的88.43%。

　　据中国保信相关负责人介绍，随着国内保险行业的发展，车险欺诈呈明显的团伙化和职业化趋势,主要呈现以下3种特征：首先是机会型欺诈，主导者通常是车主、伤者等保险赔偿对象，有熟悉保险理赔业务的人员“指点”甚至直接参与，具有极强的隐蔽性，很难针对性地打击和防范。其次是兼业型欺诈，主导者通常是保险中介、修理厂等车险周边服务供应商，利用自身主营业务的便利条件兼职欺诈，获取经营利益。最后一种为职业型欺诈，主导者通常以诈骗保险赔款为生、团伙作案，具有丰富的理赔业务经验，甚至不乏保险从业人员内外勾结作案。此类欺诈主要以车辆或人伤碰瓷、以虚假材料虚构保险事故等方式，利用各保险公司的“信息孤岛”现状，跨公司骗取保险金。比如，有职业诈骗团伙利用“小额快赔”减免理赔单证，互联网理赔只需要提供影像资料等业务漏洞，以假事故、假资料骗取保险金。

　　借力科技完善风控

　　从上面的数据和事实中不难看出，整治保险欺诈活动、完善风险管控体系刻不容缓。针对车险欺诈的“泛滥”，保监会在发布《反保险欺诈指引（征求意见稿）》的同时，还一并出台了《反保险欺诈应用指引第1号：车险反欺诈指引（征求意见稿）》。

　　《反保险欺诈应用指引第1号：车险反欺诈指引（征求意见稿）》第十九条规定，保险机构应依靠大数据等技术手段，通过关联性数据分析等方法对风险线索进行串并，识别团伙欺诈风险。第二十二条还规定，保险机构可以运用各种数据挖掘模型和分析工具对车险的承保数据和理赔数据进行多维度分析，找到风险相关的关键环节和关键指标，并根据风险案件筛查的结果与实际案件的稽查结果，测算各风险模型筛查结果的偏差程度，确定更加符合实际的风险筛选阈值。并通过对欺诈风险趋势指标、分布特征指标、异动指标等的分析，调整本机构的业务发展方向、承保和理赔政策、内部控制措施等。

　　《反保险欺诈指引（征求意见稿）》中提出，中国保险信息技术有限公司应在保监会的指导下，探索建立多险种的智能化反欺诈信息管理平台，充分发挥大数据平台集中管理优势，为保险行业欺诈风险的分析和预警监测提供支持。

　　对此，中国保信相关负责人向记者表示，近年来，通过欺诈数据模型分析、各保险公司主动报送以及外部数据引入等多种方式，中国保信已经积累大量行业欺诈风险信息，并从人、从车、从机构等进行分类汇总。2018年计划将应用积累的高风险欺诈信息，通过反欺诈系统，为保险行业在理赔业务前端提供风险推送和预警服务，有效实现风险前端管控。中国保信还将在车险反欺诈信息系统、数据质量管理系统和定损云平台的基础上，进一步加强大数据、人工智能等新技术在保险消费实名认证、人伤理赔定损、理赔防渗漏等保险业务应用领域的研究，为保险行业提供技术支持，助力行业打造覆盖保险业务全流程的风险防控体系。

　　破除行业痼疾

　　近年来，飞快发展的保险科技解决了传统保险行业的诸多痛点，自然也被应用于反保险欺诈活动。

　　互联网保险平台大特保就通过与保险公司合作，通过数据共享，建立黑白灰名单，同时利用人工智能构建反欺诈模型。据记者了解，2017年大特保平台累计拦截可疑投保8000多次，涉及保额达40多亿元。

　　以大特保在支付宝上线的一款“50万全年意外医疗险”为例。据大特保介绍，该产品在上线3个月后出现了一些非正常的住院津贴理赔，大特保通过分析发现，每次理赔的天数都是发生在最近30天内且集中在某个区域，经调查发现确实存在骗保现象。这一信息同步给支付宝后，双方进行了核实，并将这批用户纳入黑名单，调整了用户推送和风控规则策略，及时防止了大量恶性赔付发生。

　　作为行业内的重要大数据平台，中国保信相关负责人向记者介绍，近年来，中国保信应用行业大数据为保险欺诈活动提供了有力支持。一是协助监管部门开展反欺诈工作。在中国保监会的指导下，中国保信依托全国车险信息平台数据，连续4年为“安宁行动”提供行业反欺诈数据分析服务，串并团伙欺诈线索，累计提供2622万条疑似欺诈线索。二是建成全国车险反欺诈信息系统。2016年12月，中国保信完成“全国车险反欺诈信息系统”上线，该系统突破了各保险公司信息壁垒，首次实现以行业共享信息为依托的反欺诈模型应用，构建了行业反欺诈协同的工作机制和系统工具，全面提升了我国车险理赔防渗漏的大数据应用及信息化水平。三是主动参与重大欺诈案件打击工作。中国保信与辽宁、陕西、江苏、安徽、内蒙、青岛等地保险监管部门以及当地公安机关主动合作，有效打击了保险欺诈团伙。

　　同时，该负责人还表示，中国保信的车险平台已经比较成熟，现已建成保单登记平台、健康险平台、农险平台等多险种信息平台，开始尝试跨险种反欺诈分析研究,与公安、汽车、交通等行业数据主管部门保持密切合作，具备了开展跨险种、跨部门、跨行业数据互通的基本条件。未来，中国保信将引入外部成熟技术，强化行业信息枢纽的作用，确保数据安全的基础上，为保险行业提供更加智能、精准的欺诈防控服务。